부산상공회의소

□보건복지부(장관 문형표)와 국민건강보험공단(이사장 김종대)은 2013년도 건강보험료 정산이 완료(4월)되어 개인별 본인부담상한제 상한액이 결정됨에 따라,

2013년에 요양기관에서 사용한 진료비(비급여제외) 중 본인부담상한제 상한액(200∼400만원)을 초과한 금액에 대해 7월 30일부터 환급을 실시한다.

<본인부담상한제> (제도 내용) 1년간 지불한 의료비(비급여제외)중 본인부담금 총액이 200∼400만원(개인별 소득수준에 따라 차등적용)을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험에서 되돌려주는 제도 ○ (지급 방법) 적용시기에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분하여 지급 - (사전급여) 동일한 요양기관에서 입원 본인부담액이 400만원을 넘을 경우, 환자는 400만원만 부담하고 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구 (당해연도에 지급) - (사후환급) 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료정산) 전․후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급 (다음연도에 지급) * (상한액기준보험료 결정이전) 개인별로 연간 누적 본인부담금이 400만원을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급 * (상한액기준보험료 결정이후) 개인별 연간 누적 본인부담금이 개인 소득수준에 따른 상한액을 초과하는 경우 초과금액 지급

’ 13년도 진료비에 대한 본인부담상한제 적용 결과 총 대상자는 31만7천명, 적용금액은 6,774억원에 달하는 것으로 나타났다.

금년에 건강보험료 정산을 완료하여 개인별 본인부담상한액 기준보험료가 산출됨에 따라 최종 개인 본인부담상한액이 결정되어, 사후환급에 해당되는 대상자 21만3천명에게 3,384억원이 환급될 예정이다.

한편, 건강보험 급여 본인부담금이 최고 상한금액인 400만원을 넘는 대상자 17만2천명에게는 400만원을 넘는 금액에 해당하는 3,390억원을 ‘ 13년도에 기 지급하였다.

* 사전적용대상자 17만2천명 및 사후환급대상자 21만3천명 중 6만8천명은 사전적용 및 사후환급 대상자에 모두 해당함

’ 13년도 결과를 ‘ 12년도와 비교해 보면 환급 대상자는 3만1천명, 지급액은 924억원이 증가하였다.

* 대상자: ‘ 12년 285,867명 → ’ 13년 316,967명 (10.9%↑ )* 환급금액: ‘ 12년 5,850억원 → ’ 13년 6,774억원 (15.8%↑ )

'13년도 상한제 적용내용을 세부적으로 분석한 결과, 소득수준은 저소득층이, 연령으로는 65세이상 노인이 많은 혜택을 보았고, 요양기관 종별로는 요양병원에서 지급액 발생 비중이 가장 높게 나타났다.

소득수준별로 보면 상한액기준보험료 수준이 하위 50%(본인부담상한액 200만원)인 경우가 대상자는 약 18만명, 지급액은 3,246억원으로 가장 높게 나타났다.




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